VYÚČTOVÁNÍ  DOTACE

1. Informace o příjemci dotace	
Název organizace (u fyzické osoby – jméno, příjmení a datum narození):	
Adresa (popř. místo trvalého pobytu):
Obec:                                                           PSČ:
Ulice:                                                            č. p.:
Telefon:
e-mail:	
IČ:	DIČ:	
Bankovní spojení:	
Kontaktní osoba:
Jméno, příjmení (popř. funkce v organizaci):
Telefon:
e-mail:

2. Specifikace dotace	
Účel poskytnutí dotace:	
Žádost podána dne:	
Veřejnoprávní smlouva uzavřena dne:	
Výše požadované dotace v Kč: 	
Výše schválené dotace v Kč:
č. usnesení ZO o přidělení dotace:	

3. Popis realizace a zhodnocení	

4. Rozpis příjmů / výnosů	
Dotace z obce		
Vlastní podíl žadatele		
Partneři		
Sponzoři		
Jiné dotace		
Vstupné / startovné		
Celkem		

5. Rozpis výdajů / nákladů	
Rozpis položek dle rozpočtu	Částka v Kč	Hrazeno z vlastních zdrojů
 (vlastní + ostatní zdroje)	Hrazeno z dotace obce	č. dokladu*	

					

					

					

					

					

					

* kopie dokladů na samostatném listě jako příloha

V ................................................................   dne: ..........................

                                                                         .................................................................
                                                              Podpis příjemce dotace/oprávněné osoby
                                                                       (razítko)